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2. Please complete the application in its entirety. Once the application has been received and reviewed, you will be contacted at the email address or telephone number provided to submit documentation regarding the activity. The documentation must include the activity, activity organization, start date, and cost of activity/registration. When all paperwork has been received, you will be notified of the status.

   Por favor complete la solicitud en su totalidad. Una vez que se haya recibido y revisado la solicitud, se lo contactará a la dirección de correo electrónico o al número de teléfono proporcionado para enviar la documentación relacionada con la actividad. La documentación debe incluir la actividad, el nombre de la organización de la actividad, fecha de inicio y costo de la actividad/inscripción. Cuando se haya enviado toda la documentación, se le notificará el estado.

4. Parent/Guardian / Padre/Representante *
6. Address / Dirección *
8. City / Ciudad *
9. State / Estado *
10. Zip Code / Código postal*
12. Phone Number / Teléfono # *
13. Email Address / Correo electrónico
17. Child / Niño *
18. School / Escuela*
20. Date of Birth / Fecha de nacimiento *
    Date of Birth / Fecha de nacimiento
21. Gender / Género
    -- Select One --Female / FemeninoMale / MasculinoNon-Binary / No-BinarioOther / Otro
22. Ethnicity / Etnicidad
    -- Select One --Hispanic/Latino / Hispano/LatinoNon-Hispanic/Non-Latino / No Hispano/No Latino
23. Race / Raza
    -- Select One --American Indian or Alaska Native / Indio Americano o Nativo de AlaskaAsian / Asiático Black or African American / Negro o AfroamericanoNative Hawaiian or Other Pacific Islander / Nativo de Hawaii o Isla del PacíficoWhite / BlancoOther / Otro
25. Activity / Actividad*
27. Activity Organization / Organizacion de la actividad*
29. Activity Phone / Teléfono de actividad
30. Activity Email / Correo electrónico de actividad
32. Activity/Registration Cost / Costo de inscripción *
33. Start Date / Fecha de inicio *
    Start Date / Fecha de inicio
37. Child 2 / Niño 2
38. School / Escuela
40. Date of Birth / Fecha de nacimiento
    Date of Birth / Fecha de nacimiento
41. Gender / Género
    -- Select One --Female / FemeninoMale / MasculinoNon-Binary / No-BinarioOther / Otro
42. Ethnicity / Etnicidad
    -- Select One --Hispanic/Latino / Hispano/LatinoNon-Hispanic/Non-Latino / No Hispano/No Latino
43. Race / Raza
    -- Select One --American Indian or Alaska Native / Indio Americano o Nativo de AlaskaAsian / Asiático Black or African American / Negro o AfroamericanoNative Hawaiian or Other Pacific Islander / Nativo de Hawaii o Isla del PacíficoWhite / BlancoOther / Otro
45. Activity / Actividad
47. Activity Organization / Organizacion de la actividad
49. Activity Phone / Teléfono de actividad
50. Activity Email / Correo electrónico de actividad
52. Activity/Registration Cost / Costo de inscripción
53. Start Date / Fecha de inicio
    Start Date / Fecha de inicio
57. Child 3 / Niño 3
58. School / Escuela
60. Date of Birth / Fecha de nacimiento
    Date of Birth / Fecha de nacimiento
61. Gender / Género
    -- Select One --Female / FemeninoMale / MasculinoNon-Binary / No-BinarioOther / Otro
62. Ethnicity / Etnicidad
    -- Select One --Hispanic/Latino / Hispano/LatinoNon-Hispanic/Non-Latino / No Hispano/No Latino
63. Race / Raza
    -- Select One --American Indian or Alaska Native / Indio Americano o Nativo de AlaskaAsian / Asiático Black or African American / Negro o AfroamericanoNative Hawaiian or Other Pacific Islander / Nativo de Hawaii o Isla del PacíficoWhite / BlancoOther / Otro
65. Activity / Actividad
67. Activity Organization / Organizacion de la actividad
69. Activity Phone / Teléfono de actividad
70. Activity Email / Correo electrónico de actividad
72. Activity/Registration Cost / Costo de inscripción
73. Start Date / Fecha de inicio
    Start Date / Fecha de inicio
77. Child 4 / Niño 4
78. School / Escuela
80. Date of Birth / Fecha de nacimiento
    Date of Birth / Fecha de nacimiento
81. Gender / Género
    -- Select One --Female / FemeninoMale / MasculinoNon-Binary / No-BinarioOther / Otro
82. Ethnicity / Etnicidad
    -- Select One --Hispanic/Latino / Hispano/LatinoNon-Hispanic/Non-Latino / No Hispano/No Latino
83. Race / Raza
    -- Select One --American Indian or Alaska Native / Indio Americano o Nativo de AlaskaAsian / AsiáticoBlack or African American / Negro o AfroamericanoNative Hawaiian or Other Pacific Islander / Nativo de Hawaii o Isla del PacíficoWhite / BlancoOther / Otro
85. Activity / Actividad
87. Activity Organization / Organizacion de la actividad
89. Activity Phone / Teléfono de actividad
90. Activity Email / Correo electrónico de actividad
92. Activity/Registration Cost / Costo de inscripción
93. Start Date / Fecha de inicio
    Start Date / Fecha de inicio
97. FEDERAL POVERTY GUIDELINES (MONTHLY) / NIVEL FEDERAL DE POBREZA (MENSUAL)

    Family Size* / Miembros de la familia*	2	3	4	5	6	7	8	9
    200%	$3,287	$4,143	$5,000	$5,857	$6,713	$7,570	$8,427	$9,283

    *For each additional family member, add $857.00
    *Para cada miembro adicional agregue $857.00

    
    

99. By digitally signing below, I certify that my household's income does not exceed the monthly amounts provided above, and therefore we are financially eligible to receive assistance under this program. 

    Mediante la firma digital a continuación, certifico que el ingreso de mi familia no excede los montos mensuales que se especifican arriba y que por lo tanto, calificamos para recibir la asistencia financiera que ofrece este programa. 

101. Parent/Guardian / Padre/Representante *
102. Today's Date / Fecha *
     Today's Date / Fecha
104. Referred by (if applicable) / Referido por (si es el caso)
105. Agency / Agencia
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107. 1. Receive an email copy of this form.
108. Email address

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109. Submit

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