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2. Por favor escriba sólo la información básica en relación a su queja. Detalles adicionales para su queja serán recolectados por un investigador según sea necesario en el futuro.
   
   Su queja por discriminación en la vivienda será revisada por un especialista de vivienda justa para determinar si en ella se alegan hechos que podrían violar la Ley de Vivienda Justa. El especialista se pondrá en contacto con usted para cualquier información adicional que se necesite para completar esta revisión. Si su queja se refiere a una posible violación de la Ley de Vivienda Justa, el especialista le asistirá en presentar una queja oficial de discriminación en materia de vivienda.
4. Ingrese su información personal
6. Nombre*
7. Apellido*
9. Dirección*
10. Ciudad*
12. Estado*
13. Código Postal*
14. Dirección de correo electrónico
16. Número de teléfono durante el día
17. Número de teléfono durante la noche
18. Mejor hora para llamarle
    -- Select One --DíaNoche
20. ¿A quién más podemos llamar en caso de que no podamos comunicarnos?
    Contacto Número 1
22. Nombre*
23. Apellido*
25. Organización
27. Número de teléfono durante el día*
28. Número de teléfono durante la noche
29. Mejor hora para llamarle
    -- Select One --DíaNoche
31. Contacto Número 2
33. Nombre
34. Apellido
36. Organización
38. Número de teléfono durante el día
39. Número de teléfono durante la noche
40. Mejor hora para llamarle
    -- Select One --DíaNoche
42. Ingrese la información de la denuncia
44. ¿Qué le sucedió? *
    ¿Cómo se discriminó en su contra? Por ejemplo: ¿Se le negó la oportunidad de rentar o comprar una vivienda? ¿Se le negó un préstamo? ¿Se le dijo falsamente que no había vivienda disponible cuando en realidad lo estaba? ¿Se le trató de manera diferente a otras personas que también buscaban vivienda? Describa brevemente lo que ocurrió. (4000 caracteres límite)
46. ¿Por qué cree que ha sido víctima de discriminación en la vivienda?*
    Es una violación de la ley negarle sus derechos a vivienda por cualquiera de los siguientes factores: - raza - color - religión - sexo – origen nacional – condición familiar (familias con niños menores de 18 años) – discapacidad – edad o condición de veterano.
    
    Por ejemplo: ¿Le negaron vivienda debido a su raza? ¿Le negaron un préstamo hipotecario debido a su religión? O ¿Se le negó un apartamento porque tiene niños? ¿Se le acosó porque usted ayudó a alguien a obtener sus derechos bajo la Ley de Vivienda Justa? Explique brevemente por qué piensa que le han negado su derecho a la vivienda por causa de los factores que figuran en la lista anterior que en su opinión se aplique a su caso. (4000 caracteres límite)
48. ¿Quién cree usted que discriminó en su contra?
    ¿Fue un arrendador, propietario de vivienda, banco, agente de bienes y raíces, intermediario, compañía u organización?
50. Nombre
51. Apellido
53. Organización
54. Dirección
56. ¿Dónde ocurrió el presunto acto de discriminación?
    Escriba la dirección. Por ejemplo: ¿Fue en un apartamento para la renta? ¿En una vivienda unifamiliar? ¿En una vivienda subsidiada? ¿Una residencia móvil? ¿Ocurrió en un banco o en una institución de crédito?
58. Dirección
59. Ciudad
61. Estado*
62. Código Postal
64. ¿Cuándo ocurrió este último acto de discriminación?*
    ¿Cuándo ocurrió este último acto de discriminación?
65. ¿Continua todavía la presunta discriminación?

    1. Si
    2. No
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