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2. Orange County Vaccination Event Request
   Solicitud de Evento de Vacunación del Condado de Orange
4. 1. What is the name of your organization?
   ¿Cómo se llama su organización?*
6. 2. What is the address where you wish to hold a vaccination event (Please note that we only serve locations within Orange County)?
   ¿Cuál es la dirección del lugar donde le gustaría realizar el evento de vacunación? (Por favor, tenga en cuenta que solo prestamos servicios en lugares que están en el Condado de Orange)
8. 3. Please briefly describe your vision for this event:
   Por favor, describa brevemente su visión acerca de este evento:*
10. 4. Which day(s) of the week and time(s) of day would work best for you to hold an event?
    ¿Qué día(s) de la semana y a qué hora(s) del día le convendría más realizar un evento?*
11. 5. Will this vaccination event be concurrent with another event or occasion at your organization? ¿Tendrá lugar/concurrirá este evento de vacunación con otro evento u ocasión especial en su organización?

    1. Yes / Sí
    2. No
13. 6. On the day of your event, how many people do you estimate will be in attendance? ¿El día de su evento, cuántas personas estima usted que asistirán?
14. 7. Approximately how many people do you intend to vaccinate during your event?
    ¿Cuántas personas aproximadamente piensa vacunar durante su evento?*
16. 8. Who would be the best contact person at your organization to coordinate with?
    ¿Quién sería la mejor persona de contacto en su organización para coordinar el evento?*
18. 9. What is the best email address for this contact?
    ¿Cuál es la mejor dirección de correo electrónico de esta persona o contacto?*
20. 10. What is the best cell phone number for this contact?
    ¿Cuál es el mejor número de teléfono celular de esta persona o contacto?*
22. 11. Please describe space you have available on site, including indoor and outdoor space, which could be utilized for a vaccination event.
    Describa por favor el espacio que tiene disponible en el sitio, incluyendo los espacios interiores y al aire libre que podrían utilizarse para un evento de vacunación.
24. 12. Do you anticipate serving non-English speaking people at this event? If so, what language(s) do they speak?
    ¿Espera atender a personas que no hablan inglés en este evento? Si es así, ¿qué idioma(s) hablan?
26. 13. Do you anticipate the need for vaccines for anyone younger than 18 years old?
    ¿Anticipa la necesidad de vacunas para personas menores de 18 años?*

    1. Yes / Sí
    2. No / No
28. 14. Do you have a preference on the vaccine provided, if available? (please select any or all):
    ¿Tiene alguna preferencia sobre la vacuna proporcionada si está disponible? (seleccione alguna de ellas o todas):

    1. Pfizer
    2. Moderna
    3. Johnson and Johnson
30. 15. Do you have any organizers or volunteers who would like to assist in staffing the vaccination event? If so, please provide their name(s) and phone number(s).
    ¿Tiene organizadores o voluntarios a los que le gustaría ayudar como personal trabajando en el evento de vacunación? Si es así, proporcione su(s) nombre(s) y número(s) de teléfono.
32. 16. Do you have any other questions, comments, or helpful information for consideration while planning this event?
    ¿Tiene alguna otra pregunta, comentario o información útil para considerar mientras se planea este evento?
34. Thank you for your interest! A member of the Orange County Vaccination Team will be in touch to discuss the vaccination event you’ve proposed.
    ¡Gracias por su interés! Un miembro del Equipo de Vacunación del Condado de Orange se pondrá en contacto con usted para hablar del evento de vacunación que ha propuesto.
36. If you have any questions for the Mobile Vaccination Team, please contact one of the following staff:
    Brennan Bouma (919)245-2626 or bbouma@orangecountync.gov
    Katie Benedyk (919)245-6127 or kbenedyk@orangecountync.gov
    Si tiene alguna pregunta para el Equipo de Vacunación Móvil, comuníquese por favor con uno de los siguientes miembros del personal:
    Teresa Rivera jrivera@orangecountync.gov
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