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Formulario de queja por discriminación

2. Complete este formulario para presentar una queja de discriminación de cualquier lugar de acomodación pública ubicado en el Condado de Orange, o para presentar una queja de discriminación con respecto a un programa o actividad del Gobierno del Condado de Orange. No hay ningún costo por presentar una queja. <br> <br> Su queja de discriminación será revisada por un especialista para determinar si alega actos que puedan violar el Artículo VI de la Ordenanza de Derechos Civiles del Condado de Orange; 40 C.F.R. Parte 5 y 7; Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, según su enmienda, sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973, según su enmienda; la Ley de Discriminación por Edad de 1975, según su enmienda. El especialista se comunicará con usted para cualquier información adicional necesaria para completar esta revisión. Si su queja involucra una posible violación de una de las leyes anteriores, el especialista lo ayudará a presentar una queja oficial.

   Complete este formulario para presentar una queja de discriminación de cualquier lugar de acomodación pública ubicado en el Condado de Orange, o para presentar una queja de discriminación con respecto a un programa o actividad del Gobierno del Condado de Orange. No hay ningún costo por presentar una queja.
   
   Su queja de discriminación será revisada por un especialista para determinar si alega actos que puedan violar el Artículo VI de la Ordenanza de Derechos Civiles del Condado de Orange; 40 C.F.R. Parte 5 y 7; Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, según su enmienda, sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973, según su enmienda; la Ley de Discriminación por Edad de 1975, según su enmienda. El especialista se comunicará con usted para cualquier información adicional necesaria para completar esta revisión. Si su queja involucra una posible violación de una de las leyes anteriores, el especialista lo ayudará a presentar una queja oficial.

4. Ingrese su información personal

6. Nombre*

7. Apellido(s)*

9. Dirección*

10. Correo electrónico

12. Ciudad*

13. Estado*

14. Código Postal*

16. Número de teléfono durante el día

17. Número de teléfono durante la noche

18. Mejor hora para llamarle
    -- Select One -- Día Noche

20. ¿A quién más podemos llamar si no podemos localizarlo?
    Contacto número 1

    Contacto número 1

22. Nombre*

23. Apellido(s)*

24. Organización

26. Número de teléfono durante el día*

27. Número de teléfono durante la noche

28. Mejor hora para llamarle
    -- Select One -- Día Noche

30. Contacto número 2

    Contacto número 2

32. Nombre

33. Apellido(s)

34. Organización

36. Número de teléfono durante el día

37. Número de teléfono durante la noche

38. Mejor hora para llamarle
    -- Select One --Día Noche

40. Ingrese la información de la queja

42. ¿Qué le sucedió? *

    Proporcione una descripción específica y detallada de la (s) decisión (es) o acción (es) incluyendo la fecha (o la lista de fechas) que presuntamente ha constituido la discriminación ilegal en violación del Artículo VI de la Ordenanza de Derechos Civiles del Condado de Orange; 40 C.F.R. Parte 5 y 7; Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, según su enmienda; la sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973, según su enmienda; la Ley de Discriminación por Edad de 1975, según su enmienda. Describa el daño que supuestamente ocurrió, o que ocurrirá, debido a la supuesta discriminación alegada. (Límite de 4000 caracteres)

44. ¿Por qué cree que está siendo discriminado?

    -Edad (más de 40)
    -Color
    -Discapacidad
    -Estado familiar (familias con hijos menores de 18 años)
    -Origen Nacional
    -Religión
    -Raza
    -Sexo
    -Estatus de Veterano
    
    Explique brevemente por qué cree que se le negaron sus derechos debido a cualquiera de los factores mencionados anteriormente. (Límite de 4000 caracteres)

46. ¿Quién cree usted que le discriminó?
    Identifique las partes que se presume fueron objeto a la discriminación, o que potencialmente fueron impactadas por la supuesta discriminación.

    Identifique las partes que se presume fueron objeto a la discriminación, o que potencialmente fueron impactadas por la supuesta discriminación.

48. Nombre

49. Apellido

51. Organización

52. Dirección

54. ¿Dónde ocurrió el presunto acto de discriminación?
    Ingrese la dirección

    Ingrese la dirección

56. Dirección

57. Ciudad*

59. Estado*

60. Código Postal

62. ¿Cuándo ocurrió este último acto de discriminación?*
    ¿Cuándo ocurrió este último acto de discriminación?

63. ¿Es la supuesta discriminación constante?

    1. Si
    2. No

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